脑血管痉挛临床诊治PPT课件_图文

发布于:2021-05-11 05:26:16

脑血管痉挛 梅河口市新华医院 文振豪 1 概述 ? 1949年Robertson首先发现了SAH后动脉 管径缩小的现象。 ? 1951年Acker详细描述了脑血管造影图像 中的CVS表现。 2 ? 脑血管痉挛即“颅内动脉的持续性收缩状态” ? 2008年中华医学会神经外科学分会提出 《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》 3 病因 ? 蛛网膜下腔出血(主要原因) ? 颅脑手术或血管内介入治疗 4 ? 结核性和化脓性脑膜炎 ? 偏头痛 ? 高血压性脑病 5 机制 ? 钙离子超载—脑血管痉挛的核心环节 血管壁*滑肌细胞膜通透性改变 钙离子内流增加 *滑肌细胞内钙离子浓度增加 血管*滑肌发生异常收缩 血管收缩 6 分类 依据 根据病程 根据部位 根据范围 分类 早发性痉挛 迟发性痉挛 大血管痉挛 微血管痉挛 弥漫性痉挛 节段性痉挛 局限性痉挛 7 临床表现 ? 无典型的特异性临床表现 —意识状态的恶化; —新出现的局灶定位体征:偏瘫、失语及颅 内压增高的表现; —不明原因的体温升高、白细胞上升。 8 辅助检查 ? DSA — 脑血管痉挛诊断的金标准 —阳性检出率高 —不便在SAH后多次重复检查 9 ? TCD—局部脑血流速度增快 —无创伤,可多次重复检测 —敏感性相对较低,与医生经验和技 术有关 10 ? CT—根据SAH后24h内CT显示的出血量, 可推测发生脑血管痉挛的危险性。 ? CTA、MRA 11 改良的Fisher分级 分级 CT表现 发生CVS危险性% 0 未见出血 3 1 仅见基底池出血 14 2 周边脑池或侧裂池出血 38 3 广泛SAH伴脑实质内血肿 57 4 基底池和周边脑池、侧裂池较 57 厚积血 12 ? 正交极化光谱成像OPS 定性和定量研 究大脑皮层的 微循环血流状 况。 13 德国慕尼黑Grosshadern大学医院神经外 科于2003年在《Neurosurgery》杂志上 发表了一篇研究,该研究证实了正交极化 光谱成像能检测微血管痉挛。 Neurosurg 2003. 52(6):1307-1317 14 aSAH后早期就有55.4%的患者已经发生了节段性 微血管痉挛,血管直径减小可多达75.1%。 Neurosurg 2003. 52(6):1307-13115 7 CVS防治原则 ? 病因治疗 ? 预防为主 ? 全程治疗 ? 防治并发症 16 药物治疗 ? 钙拮抗剂:通过阻止血管*滑肌细胞的钙 异常内流来降低脑血管痉挛的发生率和严 重程度。 17 尼莫*剑合灾跎賏SAH后继发缺血 症状,使脑血管痉挛所致的死亡和致残相 对危险度均明显下降。 (2007年Cochrane中心的荟萃分析) 18 美国心脏协会、卒中协会 极力推荐尼莫*嚼醇跎賏SAH后 脑血管痉挛引起的不良预后 —(证据级别1级,论证强度A级) 19 意大利卒中防治指南 推荐应用口服或静脉尼莫*街 疗aSAH后的脑血管痉挛 20 加拿大神经外科学会 所有动脉瘤性SAH患者均应使用 钙拮抗剂尼莫*浇兄瘟 21 ①早期: aSAH病人入院后应尽早开始给予尼莫*, 建议静脉输注。 《Neurosurg》的荟萃分析证明,aSAH患 者在发现出血后预防性应用尼莫*娇上 著减少脑血管痉挛引起的神经损伤和死亡. 22 ②全程: 处理SAH患者脑血管痉挛的一个重要原则 是使用尼莫*剑瞥涛21d。 —《Youmans Neurological Surgery》第5版 建议静脉滴注14d,后改为口服序贯治疗。 23 Trends Cardiovasc Med. 2005; 15: 24-2434 ③足量: 尼莫*阶⑸湟 : 24~48mg/d 体重<70kg 1mg/h 体重>70kg 2mg/h 尼莫*狡 : 60mg q4h 25 ④安全: 2007年Cochrane中心荟萃分析结果证 明,尼莫*讲辉黾觓SAH后再出血的发生 率。 国际大规模临床试验证明尼莫*蕉月 内压的影响与安慰剂相似。 安全吗? 26 27 颅脑损伤患者的前瞻性双盲临床研究,德国21家医院的123 例患者,分别接受尼膜同或安慰剂治疗。 J Neurosurg.1996;85(1):82-892.8 ⑤术中局部灌洗: 将新配置的尼莫*较∈鸵杭游轮劣* 温度相同后,于术中脑池滴注。 29 30 ? 镁剂:国内外一些临床研究证实,硫酸镁 对CVS有一定的防治作用,但尚缺乏指南 推荐。 起始剂量10mg/kg 维持剂量30mg/kg/d 31 ? 罂粟碱:作用时间短,对老年人的血管舒 张作用下降。 0.3%罂粟碱溶液100ml以0.1ml/s速度动 脉内灌注。 32 ? 法舒地尔:减少血管*滑肌细胞对细胞内钙 离子浓度增高的敏感性。 术后应用,疗程为14天。 (日本一项随机临床试验275例SAH病人) 33 3H疗法 ? 升血压(Hypertension) ? 扩血容量(Hypervolemia) ? *稀释(Hemodilution) ★必须加强动态监测手段 34 ? 升血压常用药物为多巴胺 收缩压可维持在140~200mmHg 35 ? 扩容治疗可用乳酸林格、生理盐水等 CVP维持在8~10mmHg 36 ? *稀释可选用胶体溶液 降低红细胞压积至30%~35% 37 ? 并发症发生率高达24%;有心血管系统疾 病的患者慎用或禁用 (Neurosurg Rev. 2006. 29: 179-193) 38 ? 禁忌症: ①破裂的动脉瘤尚未夹闭或栓塞 ②CT显示已经出现严重脑梗塞 ③颅内压明显增高,合并严重脑水肿 ④病人合并严重的原发性心肾疾病 39 球囊血管扩张成形术 ? 一般只适用于颅内大动脉的局限性痉挛 ? 有导致血管或动脉瘤破裂的危